Get Adobe Flash player

АСПИРАЦИЯ

АСПИРАЦИЯ

Немая регургитация желудочного содержимого в ротоглотку во время обшей анестезии, по данным различных авторов, наблюдалась у 22 из 152 больных (14,5%) [79] и у 58 из 472 больных (12,3%) [80]. Частота регургитации увеличивается у больных при операциях на брюшной полости, в положении лежа на животе или во время проведения ИВЛ. Поэтому риск аспирации уменьшается при частом отсасывании из ротоглотки, предупреждающем скопление жидкости в глотке [81]. Содержи­мое ротоглотки может скапливаться в трахее над манжеткой интубацнонной трубки. В целях уменьшения до минимума коли­чества жидкости, скапливающегося в
трахее, манжетку интуба­цнонной трубки следует располагать непосредственно за голосо­выми связками, а после раздувания манжетки трубку нужно подтягивать до ощущения сопротивления [16]. Экстубацию сле­дует выполнять в положении больного с повернутой набок голо­вой и опущенным на 10° головным концом стола при постоян­ном отсасывании из трахеи через катетер, находящийся в трубке.

 

Трахеостомические трубки, позволяющие больному говорить (трубки Портекс), имеют канал непосредственно над манжет­кой. Обычно этот канал, предназначенный для инсуффляции больному кислорода и обеспечения возможности говорить, мож­но использовать и для отсасывания секрета, скапливающегося над манжеткой. В отделении интенсивной терапии через эти каналы мы иногда отсасывали довольно большое количество жидкости. У больных с большим количеством слизи в ротоглот­ке при неправильно раздутой манжетке существует реальная опасность аспирации. Исследования показали, что аспирация в обход манжетки трахеостомических трубок -— частая причина лихорадочных состояний и легочных осложнений [87]. Аспира ция этих секретов через кислородный канал может достигать €00 мл в день, приводя к быстрому снижению частоты легочных осложнений. Таким образом, манжетка предупреждает массив­ную аспирацию, но не цсегда эффективна против аспирации не­больших количеств слизи у больных с нарушенной функцией гортани.

Аспирацию мимо манжетки трахеальных трубок изучали in vivo с введением в рот красителя [82, 83]. Аспирацию краси­теля наблюдали у 56% больных отделения интенсивной терапии, находившихся на ИВЛ с использованием трубок с манжетками небольшого объема и высокого давления, и у 20% больных при использовании большеобъемных манжеток низкого давления [83]. Однако исследователи не указали, какое было давление в ман­жетках. У больных с трахеостомией при использовании больше- объемных манжеток низкого давления аспирацию наблюдали примерно в 16% случаев [84]. Недиагностированная аспирания— одна из причин послеоперационных легочных осложнений; у 16% из 300 обследованных после операции больных обнаружили при­знаки аспирации синьки [85].

Перспективное исследование бы по проведено с целью опре­деления внутриманжеточного давления, необходимого для пред­отвращения аспирации с различными манжетками in vivo [82]. После введения Эванса синего в ротоглотку наблюдали за появ­лением красителя в дыхательных путях. При использовании как манжеток Ланца, так и Hi-Lo аспирация происходила при под­держании внутриманжеточного давления в пределах 20 см Н20; давление 25 см Н20 и выше предупреждало развитие аспира­ции. Однако аспирация развивалась даже при внутриманжеточ- ном давлении 25—27 см Н20 при использовании толстостенных трубок Портекс (табл. 6 и 7).

В большеобъемных манжетках, окружность которых превы­шает окружность трахеи, образуются складки или морщины (рис. 52) [86]. Количество аспирированной по складкам манжет­ки жидкости ?ависит от трех основных факторов |[115]: вязкости жидкости, гидростатического давления ее над манжеткой и чис­ла и величины складок или морщин. В жестких толстостенных манжетках складки образуются труднее, чем в тонкостенных. Поэтому для обеспечения полной герметичности при использоваьии большеобъемных, особенно толстостенных и менее элас­тичных, манжеток необходимо более высокое внутриманжеточ­ное давление. Имеется сообщение об аспирации в обход доста­точно раздутых большеобъемных манжеток у двух больных со спонтанным дыханием i[86, 90], причем один из них вскоре умер от гипоксии [90J. ИнтубаЦия трубкой с низкообъемной манжет­кой высокого давления позволила предупредить аспирацию у второго больного. Особая тяжесть аспирации возможна у боль­ных со спонтанным дыханием при снижении давления дисталь- нес манжетки ниже атмосферного. Применение тонкостенных, большеобъемных манжеток, повторяющих контуры трахеи, по­зволяет обеспечить герметичность при низком внутриманжеточ- ном давлении без образования морщин и складок. Диаметр манжетки в момент вдоха должен быть приблизительно равен диаметру трахеи.

Исследования in vitro трех различных типов трубок показа­ли, что во всех случаях независимо от образования морщин гер­метичность можно обеспечить значительным повышением внут­риманжеточного давления [86|. Однако аспирацию желательно исключить при сохранении небольшого внутриманжеточного давления и давления на стенку трахеи, что уменьшает риск ее повреждения. Нарушения герметичности можно свести к мини­муму использованием не образующих моршин манжеток, диа­метр которых приблизительно соответствует диаметру трахеи [86]. Однако в экстренных случаях у больных со спонтанным дыханием для уменьшения риска аспирации допускается времен­ное чрезмерное раздувание манжетки [88]. Исследования двух типов трубок показали, что внутриманжеточное давление, обес­печивающее герметичность во время вентиляции, в моделях тра­хеи было на 2 см НгО выше такового, при котором развивалась аспирация [89] (табл. 8). Пиковое давление постоянно поддер­живали на уровне 1,96 кПа. Обе трубки имели одинаковую тол­щину манжеток, а окружность и жесткость манжетки трубки Портекс были больше, чем трубки Сирла.

Частоту аспиоации небольшим количеством содержимого ротоглотки в клинической практике установить довольно труд­но. Она зависит от количества этого содержимого, положения манжетки и внутриманжеточного давления, а также характерис­тик конструкции манжетки. В этих случаях вязкость водного раствора красителя может отличаться от таковой содержимого ротоглотки. Поэтому частота аспирации в обход манжетки в клинической практике часто не соответствует данным, получен­ным in vitro при одинаковом давлении в манжетках.

В заключение следует сказать, что аспирацию можно преду­предить перераздуванием манжетки. Несмотря на то что во время кратковременных операций манжетку часто пзрераздува- ют, серьезные осложнения встречаются редко. При проведении длительной искусственней вентиляции легких важное значение имеет постоянный контроль внутриманжеточного давления.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>